FITXA D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2012 EL PETIT CHARLIE
foto
| ||||
1r cognom
|
2n cognom
|
nom
|
Any de naixement
| |
DADES PERSONALS
Adreça_________________________________
__________núm._______pis_______________
Població_______________________________
Telèfons de contacte durant l’horari de l’activitat
________________________________________-
|
DADES DEL PARE I/O MARE ( o tutor legal)
Mare: nom i cognoms________________________
Telèfon_____________________________
Pare: nom i cognoms________________________
Telèfon____________________________
| |
CAL PORTAR
| ||
Fitxa d’inscripció
| ||
Llibre de família o DNI (fotocòpia)
| ||
Llibre de vacunes ( fotocòpia)
| ||
Targeta sanitària (fotocòpia)
| ||
Resguard del pagament al banc
|
CASAL D’ESTIU ACOLLIDA MATÍ MENJADOR MATI/TARDA
⃞ del 25 al 29 de juny ⃞ ⃞ ⃞ ⃞
⃞ del 2 al 6 de juliol ⃞ ⃞ ⃞ ⃞
⃞ del 9 al 13 de juliol ⃞ ⃞ ⃞ ⃞
⃞ del 16 al 20 de juliol ⃞ ⃞ ⃞ ⃞
⃞ del 23 al 27 de juliol ⃞ ⃞ ⃞ ⃞
⃞ del 30 al 3 d’agost ⃞ ⃞ ⃞ ⃞
|
PAGAMENT
TOTAL A PAGAR ___________________
□Acollida_____________ □ Matí_____________ □ Matí/Menjador ____________ □ Matí/Menjador/Tarde_____________
Pagament o transferència:
LA CAIXA
2100 - 0495 - 98 - 0200103321
|
FITXA D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2012 EL PETIT CHARLIE
FITXA MÈDICA
DESEMVOLUPAMENT FÍSIC:
Pes: Alçada:
ACTIVITAT I DESCANS (si o no)
Es mogut? És cansa fàcilment?
Sap nedar? Autoritza a banyar-se a la piscina gran?
PREVENCIÓ I CONTROL
AL·LÈRGIES
|
A què?
|
Què li passa?
|
Què s’ha de fer?
|
Medicaments
| |||
Menjar
| |||
Altres
|
Té totes les vacunes corresponents?
Pateix alguna malaltia crònica?
Es mareja fàcilment?
Porta ulleres, plantilles, aparells d’ortodòncia...? ( indiqueu què i si se’n fa responsable)
Té propensió a: ( assenyalar amb una x)
□ Vomitar □ mal de cap □ otitis □ febre □ restrenyiment
□ febre □ sagnar pel nas □ altres_________________
Rep actualment algun tipus de medicació de forma continuada?
ALIMENTACIÖ I NUTRICIÖ
Menja de tot? Molta quantitat? Alguna dieta especial?
SALUT SEXUAL
Té la menstruació? La controla ella mateixa?
AUTORITZACIÓ (a omplir pel pare, mare o tutor/a)
En /Na_________________________________amb D.N.I _______________________
Autoritza el/la seu/seva fill/a _______________________________________________
A assistir al casal d’estiu 2012 i a les activitats que organitza el centre d’esplai El Petit Charlie durant l’estiu, en eles condicions establertes.
Fa extensiva a aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que fossin necessàries prendre en cas d’extrema urgència sota la pertinent direcció facultativa.
Autoritza al seu fill/a a marxar sol a casa un cop finalitzi l’activitat?
Autoritza a que la imatge del seu fill/a, pugui aparèixer en fotografies corresponents a activitats diverses organitzades pel Centre El Petit Charlie
______________, a _____ de ____________ de 2012
Signatura del pare, mare o tutor
HORARIS
Matí : 9:00h a 13:00h
Tarda: 15:00h a17:00h
QUOTES
SETMANES . MATI MATI/MENJADOR MAT/MENJ/TARDE
1 48 € 80.5€ 92.5€
2 96 € 161 € 185 €
3 Dte. 5% 136 € Dte.7% 224 € Dte. 7% 258 €
4 Dte. 5% 182 € Dte.7% 299 € Dte. 7% 344 €
5 Dte. 5% 228 € Dte.7% 374 € Dte. 7% 430 €
6 Dte. 10% 259 € Dte.15% 410 € Dte. 15% 471 €
El segon germà tindrà un descompte del 10%
SERVEIS ADICIONALS
ACOLLIDA 8:00h A 9:00h
Acollida setmanal : 10,00€
Esporàdicament : 2,50€ diaris
MENJADOR 13:00h A 15:00h
Esporàdicament : 7,00€ al dia
PERIODE D’INSCRIPCIONS:
Començarà el 10 de Maig i finalitzarà el 8 de Juny.
Les inscripcions es tramitaran a les oficines de l’AMPA
Psg. Vilanova, 35
Tlf. 93 895 38 50 / 663 78 77 19
