FITXA D'INSCRIPCIÓ CASAL D'ESTIU

 

FITXA D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2012                           EL PETIT CHARLIE

				foto
1r cognom	2n cognom	nom	Any de naixement

DADES PERSONALS Adreça_________________________________ __________núm._______pis_______________ Població_______________________________ Telèfons de contacte durant l’horari de l’activitat ________________________________________-		DADES DEL PARE I/O MARE ( o tutor legal) Mare: nom i cognoms________________________             Telèfon_____________________________ Pare:  nom i cognoms________________________              Telèfon____________________________
		CAL PORTAR
		Fitxa d’inscripció
		Llibre de família o DNI  (fotocòpia)
		Llibre de vacunes ( fotocòpia)
		Targeta sanitària (fotocòpia)
		Resguard del pagament al banc

CASAL D’ESTIU                            ACOLLIDA       MATÍ       MENJADOR      MATI/TARDA ⃞ del  25 al 29 de juny                        ⃞                    ⃞                ⃞                      ⃞ ⃞ del    2 al   6 de juliol                        ⃞                   ⃞                ⃞                      ⃞ ⃞ del    9 al 13 de juliol                        ⃞                   ⃞                ⃞                       ⃞ ⃞ del  16 al 20 de juliol                        ⃞                    ⃞                ⃞                       ⃞ ⃞ del  23 al 27 de juliol                        ⃞                   ⃞                ⃞                       ⃞ ⃞ del  30 al   3 d’agost                         ⃞                   ⃞                ⃞                       ⃞

PAGAMENT TOTAL A PAGAR ___________________ □Acollida_____________   □    Matí_____________                                                                      □ Matí/Menjador ____________ □ Matí/Menjador/Tarde_____________  Pagament o transferència:                                         LA CAIXA                                2100  -  0495  -  98  -  0200103321

FITXA D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2012                           EL PETIT CHARLIE

FITXA MÈDICA

DESEMVOLUPAMENT FÍSIC:

 Pes:                                  Alçada:

ACTIVITAT I DESCANS (si o no)

Es mogut?                És cansa fàcilment? 

Sap nedar?               Autoritza a banyar-se a la piscina gran?

PREVENCIÓ I CONTROL

AL·LÈRGIES	A què?	Què li passa?	Què s’ha de fer?
Medicaments
Menjar
Altres

Té totes les vacunes corresponents?

Pateix alguna malaltia crònica?

Es mareja fàcilment?

Porta ulleres, plantilles, aparells d’ortodòncia...? ( indiqueu què i si se’n fa responsable)

Té propensió a: ( assenyalar amb una x)

□  Vomitar      □  mal de cap       □  otitis       □  febre       □  restrenyiment

□  febre           □  sagnar pel nas                     □  altres_________________

Rep actualment algun tipus de medicació  de forma continuada?

ALIMENTACIÖ I NUTRICIÖ

Menja de tot?                    Molta quantitat?               Alguna dieta especial?

SALUT SEXUAL

Té la menstruació?                     La controla ella mateixa?

AUTORITZACIÓ (a omplir pel pare, mare o tutor/a)

En /Na_________________________________amb D.N.I _______________________

Autoritza el/la seu/seva fill/a _______________________________________________

A assistir al casal d’estiu 2012 i a les activitats que organitza el centre d’esplai El Petit Charlie durant l’estiu, en eles condicions establertes.

Fa extensiva a aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que fossin necessàries prendre en cas d’extrema urgència sota la pertinent direcció facultativa.

 Autoritza al seu fill/a a marxar sol a casa un cop finalitzi l’activitat?

Autoritza a que la imatge del seu fill/a, pugui aparèixer en fotografies corresponents a activitats diverses organitzades pel Centre El Petit Charlie

______________, a _____  de  ____________ de 2012

 Signatura del pare, mare o tutor

                                                

HORARIS

   Matí :   9:00h a 13:00h

   Tarda:  15:00h a17:00h

QUOTES

SETMANES    .         MATI             MATI/MENJADOR               MAT/MENJ/TARDE

         1                             48 €                            80.5€                                          92.5€

         2                             96 €                            161 €                                         185 €

         3           Dte.  5%    136 €          Dte.7%     224 €                       Dte. 7%     258 €

         4           Dte.  5%    182 €          Dte.7%     299 €                       Dte. 7%     344 €

         5           Dte.  5%    228 €          Dte.7%     374 €                       Dte. 7%      430 €

         6            Dte. 10%   259 €          Dte.15%   410 €                       Dte. 15%    471 €           

El segon germà tindrà un descompte del 10%

SERVEIS ADICIONALS

  ACOLLIDA     8:00h A 9:00h    

  Acollida setmanal :  10,00€

  Esporàdicament :  2,50€ diaris

  MENJADOR   13:00h A 15:00h

  Esporàdicament : 7,00€ al dia

 

PERIODE D’INSCRIPCIONS:

Començarà el 10 de Maig i finalitzarà el 8 de Juny.

Les inscripcions es tramitaran a les oficines de l’AMPA

               Psg. Vilanova, 35

               Tlf. 93 895 38 50 / 663 78 77 19